Oerbron: Retourformulier

Algemene gegevens
(Gegevens met altijd invullen)
Klantcode kind
Voor- en achternaam ouders
Voornaam kind
Tussenvoegsel
Achternaam kind
Geboortedatum kind
Straat en nummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail adres

Deelname bevestigen
Geef uw voorkeur voor locatie en lestijd:

Gebruikt u of uw kind medicijnen of de lichamelijke conditie van dien aard dat wij hiervan op de hoogte gesteld moeten worden?
		Nee Ja

Deelname afzeggen
Wij zien af van deelname aan de cursus babyzwemmen.
Graag vernemen wij uw reden (max. 30 tekens):

Bevestiging Nadat u bent ingedeeld ontvangt u per e-mail een bevestiging. Hierin staat vermeldt bij welke les u bent ingedeeld en -indien van toepassing- op welke informatieavond u kunt komen. In de bevestiging staat tevens het bedrag dat u voor deze cursus moet betalen. Dit bedrag graag voor aanvang van de cursus storten op gironummer 8979299 t.n.v. De Oerbron VOF. Let op: u krijgt geen acceptgiro meer toegestuurd.